Atención Enfermeria en Úlceras por Decúbito
Atención Enfermería en Úlceras por Decúbito1. MANEJO DE ENFERMERÌA EN LAS ULCERAS DE DECUBITO HOSPITAL LUIS G DÀVILA 2 DO CURSO DE ACTUALIZACIONES CLÌNICO QUIRÙRGICAS LIC. BLANCA GORDÒN .MSC
2. OBJETIVOS: Reducir o eliminar los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de las U.P.P. Valorar correctamente los estadios de las U.P.P. Disminuir la incidencia de las ulceras PP como indicador de calidad de los cuidados de enfermería.
3. DEFINICIONES: Una úlcera o llaga, del latín ulcus, es toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (con forma de un cráter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. Aquellas áreas lesionadas, en las cuales la piel ha sido dañada como resultado de una presión prolongada sobre una parte del cuerpo, con la consecuente pérdida de la circulación sanguínea y destrucción del tejido. Zonas localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el tejido blando está comprimido entre dos planos, uno las prominencias óseas del propio paciente y otro una superficie externa.
4. Originadas en el domicilio el 74%, en hospitales el 21,1%. 50,45% localizadas en sacro, 19,26% en talón (nivel hospitalario) Pacientes ancianos hospitalizados por fracturas femorales (incidencia del 66%) Pacientes de cuidados intensivos (incidencia del 33%) Estudio de pacientes cuadrapléjicos prevalencia del 60%. Estudio prospectivo de 227 pacientes en unidad de AVC. Riesgo Norton :64% alto riesgo. Incidencia de upp 0,8%. Indica que el protocolo de prevención aplicado en esta unidad es efectivo. EPIDEMIOLOGÌA
5. CÓMO SE PRODUCE UNA ÚLCERA? Presión externa prolongada Isquemia de la membrana vascular Isquemia local intensa Necrosis y ulceración Planos más profundos.
6. LAS FUERZAS RESPONSABLES DE SU APARICIÓN SON: 1- Presión7. FACTORES PREDISPONENTES Presión prolongada Humedad Circulación deteriorada Ausencia de tejido subcutáneo y adiposo Ausencia de sensibilidad8. PACIENTES CON RIESGO Pacientes con parálisis por lesión cerebral o espinal Pacientes inconscientes o sedados Pacientes mal nutridos Pacientes mayores de 85 años Pacientes encamados o en silla de ruedas.
9. FISIOPATOLOGICOS DERIVADOS DEL TRATAMIENTO SITUASIONALESDEL DESARROLLO DEL ENTORNO OTROS FACTORES DE RIESGO10. ZONAS MÁS FRECUENTES SOBRE LOCALIZACION DE LAS ULCERAS P.P12. DECÚBITO SUPINO DECÚBITO LATERAL POSICIÓN SENTADO Occipital Oreja Tuberosidad isquiática Omoplato Acromion Coxis Sacro Trocánter Omoplatos Calcáneo Cóndilos Codos Maléolos Zona Poplítea
13. OTRAS ZONAS DE PRESIÓN
14. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Al ingreso de los pacientes se realizará una valoración inicial ,se le aplicará la escala de Norton modificada para determinar el riesgo que tiene dicho paciente de desarrollar o no úlceras por presión. Si el paciente fuera ya portador de alguna U.P.P. se le aplicará el tratamiento y la de medidas preventivas Revisión de los factores de riesgo. 15. VARIABLE 1 2 3 4 PUNTUACIÓN Condición física Buena Mediana Regular Muy mala Estado mental Alerta Apático Confuso Estuporoso Actividad Completa Deambula con ayuda Silla de ruedas Encamado Movilidad Completa Limitación ligera L. importante Inmovilidad Incontinencia Continente I. ocasional I. urinaria I. urinaria, fecal PUNTUACIÓN TOTAL: 5 -11 Alto Riesgo 12-14 Riesgo Medio >14 R- Bajo o No. VALORACIÓN DE LA ULCERA PP SEGÚN NORTON
16. NUTRICIÓN ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVIIDAD HUMEDAD R/C INCONTINEN CIA PUNTOS No ingesta Comatoso No deambula Inmovilidad Incontinencia urinaria y fecal 3 Incompleta Letárgico o hiperactivo Siempre precisa ayuda Limitación importante Urinaria o fecal habitual 2 Ocasionalmente incompleta Desorientad o apático o pasivo De ambulación con ayuda Ligeramente limitada Urinaria o fecal ocasional 1 correcta orientado Deambula completa No 0 8-15 Alto Riesgo 4-7 riesgo medio 1-3 Bajo riesgo 0 Paciente sin riesgo ESCALA DE VALORACIÓN DE ENIMA
17. CLASIFICACIÓN DE LAS ULCERAS PP PRIMER ESTADIO I I - Eritema cutáneo que no palidece al retirar la presión. En individuos de piel oscura también pueden ser indicadores la decoloración de la piel, calor, edema, induración o insensibilidad.
18. SEGUNDO ESTADIO .II II - Pérdida parcial del grosor de la piel que puede afectar a epidermis y/o dermis. La úlcera es una lesión superficial que puede tener aspecto de abrasión, flictena o pequeño cráter superficial.
20. TERCER ESTADIO.III III - Pérdida total del grosor de la piel, con lesión o necrosis del tejido subcutáneo pudiéndose extender más hacia dentro pero sin afectar la fascia subyacente. La lesión presenta el aspecto de un cráter que puede socavar o no al tejido subyacente.
21. CUARTO ESTADIO.IV IV - Plena lesión de todo el grosor de la piel con destrucción masiva, necrosis tisular o daño en el músculo, hueso o elementos de sostén. Las lesiones de estadío IV pueden presentar trayectos sinuosos y socavados. 22. ESTADIOS O ETAPAS DE LAS ULCERAS PP
23. FASES DE LA ULCERA CICATRIZACION 1a Fase: Inflamación. (Hasta 6° - 7° día). Periodo destructivo. 2a Fase: Reconstrucción. Maduración y remodelación de la cicatriz. 3a Fase: Contracción y reparación epidérmica. EPITELIZACION Nuevo epitelio que tapiza y recubre la herida.
24. LOS PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN LAS U.P.P. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con una excesiva presión manifestada por la alteración y destrucción de la epidermis, dermis o ambas Deterioro de la integridad tisular relacionado con una excesiva presión manifestado por la aparición de lesiones Alteración de la integridad cutánea relacionada con la malnutrición Alteración de la imagen corporal relacionada con la presencia de lesiones visibles Dolor relacionado con la aparición de heridas abiertas, destrucción y crecimiento del tejido de granulación e infección de la úlcera Déficit de conocimientos relacionado con la falta de información acerca de factores agravantes.
25. COMO DIAGNÓSTICOS POSIBLES O POTENCIALES Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: riesgo de que la piel se vea negativamente afectada Riesgo de infección: riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
26. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA Y/O TISULAR 1. Actividades de Enfermería / Criterios de proceso - Utilizar medidas que reduzcan la etiología de la herida: colchón de aire alternante, almohadas, protectores, terapia compresiva. - Realizar cambios posturales lo más frecuentes posibles, valorando los puntos de presión cada vez que se realicen. Registro. - Aplicar aceites hiperoxigenados y /o apósitos de espumas de gel de poliuretano en zonas de prominencias óseas. Anotar fecha de aplicación, fecha de retirada y motivo de cambio. - Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada. - Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
27. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA Y/O TISULAR -Estimular la deambulación y la sedestación el mayor tiempo que tolere el paciente. Anotar tiempos. - Enseñar al paciente y / o cuidador las medidas generales y específicas encaminadas a prevenir las lesiones por presión: nutrición, estado de la piel, cambios posturales, movilización, ejercicios activos y pasivos, protección cutánea en caso de incontinencias urinarias y / o fecal, así como identificar los primeros signos de lesión de la piel.
28. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UPP Cuidados Generales - Tratar todos aquellos procesos que pueden incidir en el desarrollo de U.P.P. (alteraciones respiratorias, circulatorias, metabólicas, etc.). - Identificar y corregir los posibles déficits nutricionales. - Garantizar una hidratación diaria adecuada. Cuidados Específicos - Piel - Movilización Medios Complementarios de Prevención - Dispositivos Estáticos - Dispositivos Dinámicos Educación -Al paciente, valorando su capacidad para participar en el programa de prevención. -Al equipo de Enfermería, mediante la formación continuada sobre los cuidados generales y específicos citados en los puntos anteriores.
29. INTERVENCIONES GENERALES DE ENFERMERIA . VALORACIÓN DEL RIESGO HIGIENE CUTÁNEA,CUIDADOS DE LA PIEL Y TRATAMIENTO TÓPICO MANEJO DE LA HUMEDAD MANEJO DE LA PRESIÓN Y REPOSICIONAMIENTO USO DE SUPERFICIES DE APOYO ESTADO NUTRITIVO Y OXIGENACIÓN ADECUADA.
30. USO DE ESPECIALES ACCESORIOS DE APOYO 1. Paciente de riesgos bajo: Superficies estáticas (colchonetas o cojines alternantes de aire, siliconadas o de espuma) 2. Pacientes de riesgo medio: Superficies dinámicas (colchonetas o cojines alternantes con aire, de posicionamiento lateral, camas bariátricas). 3. Pacientes de riesgo alto: Superficies dinámicas.
31. OBJETOS DE APOYO PARA POSICIONES
32. CAMBIOS POSTURALES PARA PREVENCION DE UPP 33. DECÚBITO SUPINO se acolchará con almohadas debajo de la cabeza, de los gemelos, de la planta del pie y de los brazos. Se evitará producir presión sobre talones, cóccix, sacro, escápulas y codos manteniendo la cabeza con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo, apoyando las rodillas en posición ligeramente flexionada (evitando la hiperextensión), codos estirados, manos en ligera flexión y las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la cabe cera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30o, evitar la rotación del trocánter y evitar la flexión plantar del pie.
34. DECÚBITO LATERAL se acolchará con almohadas debajo de la cabeza, apoyando la espalda, debajo del brazo, separando las rodillas y separando el maleólo externo de la pierna inferior. No se debe producir presión sobre orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos, tibias y maléolos. Como precauciones para esta posición están que la espalda quede apoyada en la almohada formando un ángulo de 45 - 60o, las piernas en ligera flexión con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra, los pies formando ángulo recto con la pierna.
35. POSICIÓN SENTADA se acolchará con almohadas detrás de la cabeza, debajo de cada brazo, debajo de los pies evitando presión sobre omoplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas. Las precauciones para esta posición exigen que la espalda quede cómodamente apoyada contra una superficie firme, no permitir la situación inestable del tórax en pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, animar a que realice movimientos activos y poner soportes que faciliten su movilización. Es importante que estén sentados correctamente, conservando una posición funcional.
36. TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS PP 1.- Valoración 2.- Alivio de la presión en los tejidos 3.- Cuidados generales 4.- Cuidados de la úlcera 5.- Colonización e infección bacteriana en las úlceras por presión 6.- Reparación quirúrgica de las úlceras por presión 7.- Educación y mejora de la calidad de vida 8.- Cuidados paliativos y úlceras par presión 9.- Evaluación indicadores y parámetros.
37. TRATAMIENTO UPP - Valoración Inicial - Manejo del Dolor - Soporte y Manejo Nutricional - Manejo de la Carga Tisular - Cuidado de la Úlcera - Limpieza - Desbridamiento - Colonización e Infección Bacteriana - Cultivo - Apósitos
38. UN PLAN BÁSICO DE CUIDADOS LOCALES DE LA ÚLCERA DEBE DE CONTEMPLAR: 1º Desbridamiento del tejido necrótico 2º Limpieza de la herida 3º Prevención y abordaje de la infección bacteriana 4º Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal.
39. LIMPIEZA DE LA ULCERA PP Limpiar las lesiones inicialmente y en cada curación Utilizar como norma suero salino fisiológico. Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado posterior. Usar una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores No limpiar la herida con antisépticos
40. LOS SÍNTOMAS CLÁSICOS DE INFECCIÓN LOCAL DE LA ÚLCERA CUTÁNEA SON Inflamación (eritema, edema, calor) Dolor Olor Exudado purulento
41. MEDIDAS PREVENTIVAS DE UPP EN NIÑOS
42. PLAN DE PREVENCION DE ULCERAS P P 1. PROGRAMA DE CAMBIOS POSTURALES . 2. DISPOSITIVOS PARA ALIVIAR LA PRESION 3. MASAJE 4.ACTIVIDAD 5. NUTRICION 6. CUIDADOS HIGIENICOS 7. CUIDADOS PERINEALES. PACIENTES INCONTINENTES
43. CONCLUSIONES: Como dice un viejo aforismo: “La mejor forma de tratar una enfermedad es evitando se produzca”. La U.P.P. es uno de los principales problemas de los pacientes inmovilizados. Algo que podría evitarse si se identifica correctamente a los pacientes de alto riesgo y se instauran de forma precisa las medidas de prevención. La evolución y pronóstico de las úlceras por presión dependen, no solo de la localización, sino también de la edad, estado general, nutrición, situación cardiocirculatoria, etc. En la prevención de las recidivas juega un papel muy importante, no solo la educación sanitaria del paciente, sino del personal que lo cuida y/o familia. La región sacra, tuberosidad isquiática y talones son las zonas donde aparecen con mayor frecuencia dichas úlceras.
44. GRACIAS POR SU ATENCIÓN. NUESTRA FELICIDAD NO SE ENCUENTRA EN LOS DEMÁS, LA POSEEMOS NOSOTROS MISMOS , Y PODEMOS COMPARTIRLA.
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